Toute prestation fournie doit être efficace, appropriée et économique.
Les frais de personnel médicaux (salaires, prestations sociales, prestations salariales annexes, frais de formation continue) sont inclus dans la prestation médicale.
Principe:
Les prestations fournies par le personnel paramédical font partie intégrante de la composante des prestations (PIP) et sont indemnisées par le biais de celle-ci. Lorsque ces prestations sont fournies juste après une consultation ou d'autres prestations médicales de base, elles ne peuvent pas être considérées comme une prolongation de ces dernières.
Sont exceptées de ce principe les prestations explicitement tarifées effectuées par le personnel paramédical.
Les éléments de coûts suivants sont inclus dans la prestation d'infrastructure et/ou de personnel (PIP):
Frais de personnel (personnel paramédical): - salaires - charges sociales - charges salariales annexes - frais de formation continue
Autres charges d'exploitation: - matériel à usage courant (pièces individuelles et kits de matériel) jusqu'à 3,00 CHF - frais pour les instruments et le matériel réutilisable - frais d'équipement et de matériel d'exploitation - frais de matériel de bureau - assurances contre les dégâts matériels - assurances responsabilité civile - réparations - etc.
Répartition: - frais administratifs - frais d'intendance - service de maison - service technique - énergie - frais de véhicules - communication
Frais d'utilisation des investissements: - amortissements - rémunération du capital - loyers et charges de leasing
La base de calculation de la PIP est l'unité fonctionnelle sous-jacente à la position tarifaire. Cette unité ne doit pas forcément correspondre au lieu effectif de la fourniture de la prestation.
Le tarif tient également compte des activités avec effet indirect sur le tarif. Ces prestations sont déjà incluses dans les positions tarifaires spécifiques et sont rémunérées en conséquence:
Prestations principales
Une prestation principale est une prestation dont le contenu forme un tout et qui peut être saisie de manière isolée.
Prestations additionnelles «+»
Les prestations additionnelles sont obligatoirement liées à une prestation principale et ne peuvent être saisies qu'avec celle-ci.
Prestations additionnelles libres «(+)»
Les prestations additionnelles libres doivent être liées à une prestation principale.
Prestation de référence
Une prestation de référence est une prestation principale qui doit impérativement être saisie en tant que référence.
Toutes ces types de prestations peuvent être des prestations à l'acte ou au temps.
Prestation à l'acte
La durée de la prestation à l'acte correspond à un forfait de temps. Dans cette systématique, le temps effectif nécessaire pour fournir la prestation n’a pas d’incidence sur la saisie.
Prestation au temps
Dans une prestation au temps, c’est la durée effective nécessaire à fournir la prestation qui est retenue. Ces positions tarifaires se caractérisent par une indication par période de x min dans la désignation.
Minutages
Désigne, en minutes, la durée de l’accomplissement d’une prestation médicale (paramètre: prestation au sens restreint) et la durée d’utilisation de l’infrastructure et de sollicitation du personnel paramédical (paramètre: occupation du local).
La prestation au sens restreint et le temps d'occupation du local ne doivent pas obligatoirement apparaître dans une position tarifaire et n’ont pas nécessairement la même durée.
Évaluation
Autant les prestations à l’acte que celles au temps sont évaluées de manière absolue, c'est-à-dire avec un minutage, des taux de charges et donc des points tarifaires. Les taux de charges par minute sont, dans une même unité fonctionnelle,
identiques pour les prestations à l’acte et les prestations au temps.
Prestations en pour-cent
Les prestations en pour-cent augmentent ou diminuent les points tarifaires d'une prestation à l'acte ou au temps, sur la PM et/ou la PIP, selon le pourcentage indiqué. Une prestation en pour-cent doit obligatoirement se référer à une prestation du type prestation de référence.
La structure d'une prestation médicale peut consister en:
La structure d'une prestation médicale comprend au moins une prestation principale.
Combinaison de plusieurs prestations au temps:
Le nombre total de minutes des positions tarifaires saisies ne peut dépasser le temps effectivement consacré à fournir ces prestations au maximum de la fraction de la dernière unité de temps des positions saisies. La phrase Les unités de temps et de mesure entamées sont considérées comme des unités entières figurant dans l’interprétation générale GI-19 s’applique donc à la somme des positions utilisées et non à chacune des positions en particulier.
** Combinaison de prestations à l’acte et au temps:**
Le temps effectivement consacré à fournir des prestations à l’acte ne peut pas être saisi une deuxième fois au moyen de positions relevant du tarif au temps. Une telle facturation à double n’est pas admise.
Le temps consacré à fournir des prestations au temps peut être facturé sans tenir compte du fait que le temps effectivement consacré à fournir des prestations à l’acte soit inférieur ou supérieur à la durée moyenne mentionnée dans la description des positions correspondantes.
La position tarifaire ne peut être saisie que si la prestation a été fournie.
Le temps de préparation et de suivi peut être facturé une fois par séance pour l'unité fonctionnelle correspondante. Il doit être possible de se référer à la prestation correspondante.
Si plusieurs prestations effectuées sont indemnisées dans une même unité fonctionnelle, le temps de préparation et de suivi ne peut être facturé qu'une seule fois par séance. Si plusieurs prestations effectuées sont indemnisées dans différentes unités fonctionnelles, le temps de préparation et de suivi ne peut être facturé qu'une fois par unité fonctionnelle correspondante.
Chaque prestation doit être documentée sous une forme appropriée (par écrit, forme imprimée, bande magnétique ou support d'image).
La documentation de la prestation est comprise dans la position et ne peut pas être facturée séparément.
La documentation de la prestation doit être fournie à l'assureur (LAA, LAI, LAM) ou au médecin-conseil de l'assurance (LAMal) à sa demande en respectant les dispositions relatives à la protection des données. La première remise de ces documents à la demande de l'assureur est gratuite.
Le rapport est une communication écrite au patient ou à des tiers. Les tiers sont d’autres médecins, thérapeutes, soignants, parents et assureurs.
Le rapport contient des résultats, des diagnostics, des traitements, des pronostics sur le processus de guérison et d’autres mesures concernant le patient.
La copie de la documentation de prestation GI-12 dans le rapport ne peut pas être facturée en plus au moyen des positions relatives au rapport.
Copies et remise
La rémunération d’un rapport comprend également la première réalisation de toute copie éventuelle de celui-ci, quel que soit le nombre de copies effectuées, ainsi que la remise de ces copies à la demande de l’assureur. Pour la réexpédition de copies de documents médicaux existants et de copies de dossiers de tiers à la demande de l’assureur, cf. AA.15.0090 ou EA.00.0210.
Protection des données
Le rapport est transmis à l’assureur (LAA, LAI, LAM) ou au médecin-conseil de l’assureur (LAMal) sur demande. Les dispositions relatives à la protection des données sont applicables.
Définition
Pour certaines prestations, un temps de changement se produit. Le temps de changement définit le temps moyen (occupation de la pièce) nécessaire pour remettre la pièce dans son état initial (neutre) après que le patient ait quitté la pièce.
Le TARDOC distingue deux types de temps de changements:
1. Temps de changement tarifés séparément
2. Temps de changement intégrés
Temps de changement tarifés séparément
Les temps de changement du chapitre AR tarifés séparément ne peuvent être facturés que si la prestation est nécessarie.
Les temps de changement tarifés séparément peuvent être cumulés avec des prestations principales spécifiques d’une unité fonctionelle. Si plusieurs prestations sont fournies dans la même unité fonctionnelle, le temps de changement peut être facturé 1 fois par séance. Si plusieurs prestations sont fournis, tarifées dans différentes unités fonctionelles qui nécessitent deux salles différents, le temps de changement peut être facturé une fois par unité fonctionelle correspondante. Cette règle s’applique indépendamment du fait, si au cours de la même séance ont été facturés des prestations avec un temps de changement intégré. Les restrictions de cumul au niveau de la position tarifaire surpassent ce régime.
Temps de changement intégrés
Pour certaines fonctions, le temps de changement est déjà intégré. Les minutes du temps de changement déposé sont indiquées comme paramètre «TC» sur la position de tarif respective.
Règles de cumul Les règles de cumul s’appliquent en principe par séance.
Pour autant qu’il n’existe pas de limitation explicite, les prestations principales peuvent être cumulées entre elles.
Pour autant qu’il n’existe pas de limitation explicite, les règles de cumul valables pour une prestation principale s’appliquent également aux prestations additionnelles s’y rapportant.
Limitations de la quantité Les limitations de la quantité s’appliquent en principe par séance. Les limitations de la qualité par unité de temps (p. ex. 90, 120, 180 ou 260 jours) s’appliquent par fournisseur de prestations dans le cadre ambulatoire.
Les limitations de quantité s’appliquent sur une base continue. Cela signifie p. ex. que pour max. 2 x par 30 jours, une certaine position tarifaire ne peut être facturée qu’à deux reprises durant cette période de 30 jours. Les périodes se rapportent au nombre de jours consécutifs de l’unité spécifiée et s’appliquent au-delà de la fin de l’année civile.
Les niveaux hiérarchiques suivants s'appliquent pour les règles et interprétations:
Pour les règles concernant le même objet sur plusieurs niveaux, c'est la règle du niveau hiérarchique le plus bas qui s'applique.
Si la désignation de la prestation mentionne par côté, le côté traité doit être documenté de manière explicite. Pour les interventions bilatérales, la position tarifaire doit être saisie deux fois avec indication du côté. S'il s'agit d'une prestation de temps, il faut indiquer le temps consacré pour chaque côté.
Les prestations tarifées uniquement pour une exécution bilatérale peuvent aussi être facturées en plein lorsque, pour des raisons anatomiques ou fonctionnelles liées au patient, elles ne peuvent être accomplies que d'un côté.
Les unités de temps ou de mesure entamées sont considérées comme des unités entières.
De nouvelles unités ne peuvent être facturées que si l'unité de temps précédente est complètement terminée.
Durée correspondant à "par semaine", "par mois" et "par année": - par semaine = 7 jours civils consécutifs - par mois = 30 jours civils consécutifs - par année = 360 jours civils consécutifs
Par jour, on entend toujours un jour civil.
Les jours fériés légaux du lieu sont considérés comme des dimanches.
Définition *Unité fonctionnelle* L’unité fonctionnelle est une unité définie sur le plan spatial ou technique des fournisseurs de prestations dans le cadre de laquelle un éventail spécifique de prestations est fourni. Chaque unité fonctionnelle est caractérisée pour une infrastructure particulière (local, appareils fixes et mobiles) et un effectif donné en personnel paramédical (cf. les explications dans l’GI-04).
Les unités fonctionnelles du TARDOC sont divisées en deux catégories: - unités fonctionnelles soumises à reconnaissance - autres unités fonctionnelles
Unités fonctionnelles soumises à reconnaissance Selon le concept des unités fonctionnelles, il faut demander une reconnaissance d’unité fonctionnelle pour ces unités fonctionnelles conformément aux exigences minimales. La reconnaissance des unités fonctionnelles par l’organe compétent de l’OTMA SA est une condition pour facturer des prestations relevant de cette unité fonctionnelle. La définition d’une unité fonctionnelle comme unité fonctionnelle soumise à reconnaissance se fonde en premier lieu sur les exigences concernant la qualité de traitement et des processus.
Les critères de reconnaissance et la procédure de reconnaissance sont décrits dans le concept des unités fonctionnelles.
Définition de la télémedicine:
Lors d'une consultation médicale par télémédecine, l'interaction entre le fournisseur de prestations et les patients, les parents/gardiens d'enfants ou encore de patients n'étant pas en mesure de communiquer se déroule par le biais d'une conversation à distance. Cela signifie que les partenaires de communication ne se font pas face directement et personnellement, mais dialoguent via un moyen électronique.
Lors de la consultation télémédicale simultanée, il y a un contact direct et ininterrompu entre les partenaires de communication (p. ex. téléphone, conversation vidéophonique).
Dans les consultations télémédicales différées, les partenaires communiquent par unités d'information temporellement interrompues (p. ex. SMS, courriel, mémos vocaux).
Les consultations télémédicales ne comprennent pas les messages générés automatiquement, la livraison non sollicitée de messages, les messages générés sans effort intellectuel de la part du fournisseur de prestations, les rappels de rendez-vous, les sollicitations en vue de visites médicales de contrôle.
La prestation de télémédecine doit être fournie par le médecin lui-même. La délégation au personnel paramédical est interdite, à l'exception des positions suivantes: EA.05.0070, EA.05.0080 et EA.05.0090.
Les prestations rarement effectuées et pour lesquelles il n’existe pas de prestation correspondante peuvent être saisies au moyen de la position tarifaire destinée aux prestations rares LG-551.
Seules les prestations figurant dans l’interprétation médicale de la position tarifaire correspondante peuvent être saisies. Les fournisseurs de prestations sont tenus d’indiquer la prestation correspondante sur le formulaire de facturation à la rubrique «observations» de la position tarifaire correspondante Forum Datenaustausch.
La durée de la prestation à saisir correspond au temps effectivement nécessaire à la fourniture de la prestation, de la préparation au suivi médical du patient."
Afin de pouvoir effectuer une intervention dans le corps humain, une voie d’abord est en général nécessaire. Cette voie d’abord peut être une incision ou une piqûre à travers la peau (donc sanglante) ou encore une voie naturelle (non sanglante).
On distingue trois catégories de voies d’abord selon le domaine d'utilisation: 1. accès vasculaire (ponctions, voies d’abord, injections); 2. accès au champ opératoire (p. ex. thoracotomie, laparotomie); 3. ouverture d’un tissu au moyen d’une incision (faisant partie de l'opération) ou accès à une cavité corporelle sans incision (p. ex. Insémination, épipharyngoscopie, endoscopies). Dans ce cas, l’accès est compris dans le tarif.
Prise en compte dans le tarif: 1. Accès vasculaire (ponctions, voies d'abord, injections) par le médecin: voir la position AA.00.0010 ou AA.00.0020; Ponctions par le médecin: voir la position AA.20.0030; Ponctions, voies d'abord, injections par le personnel paramédical: voir le chapitre AK; Exceptions: Les prestations qui n'ont pas lieu en salle de consultation, mais sont effectuées par exemple en salle d'opération ou aux soins intensifs (SSI) et n'entrent pas dans la catégorie 3 sont tarifées séparément. 2. Accès à un champ opératoire (p. ex. Thoracotomie, laparotomie): Là où plusieurs prestations peuvent être fournies par le même accès, celui-ci est tarifé séparément. 3. Ouverture d'un tissu au moyen d'une incision (comme partie d'une opération) ou accès à une cavité corporelle sans incision (p. ex. Insémination, épipharyngoscopie, endoscopies).
Lorsqu'une voie d'abord peut être affectée spécifiquement à une prestation et qu'elle constitue en même temps une condition préalable à la fourniture de cette prestation, elle fait partie intégrante de cette prestation. L’accès est alors compris dans le tarif.
Toute combinaison des voies d'abord de ces différentes catégories est possible.
La saisie des médicaments se fait selon les principes suivants:
Les produits pharmaceutiques employés dans le cadre de prestations anesthésiologiques (anesthésie par inhalation/parentérale/orale/rectale/somnifères/sédatifs) ne font pas partie de la prestation d'infrastructure et/ou de personnel (PIP).
Chaque article doit être mentionné avec son prix et la date de la remise.
Définition *Matériel à usage courant, implants, matériel d’ostéosynthèse*
Instruments, appareils, dispositifs, matériels et substances utilisés seuls ou en combinaison remplissant les conditions cumulatives suivantes:
- utilisation conforme à des fins diagnostiques ou thérapeutiques ou pour assurer la sécurité du patient
- l’effet principal dans ou sur le corps humain n’est pas dû à des moyens pharmacologiques, immunologiques ou métaboliques (pas de médicaments)
- utilisation, application ou pose unique durant la séance.
Les instruments réutilisables (fixateurs externes compris) ainsi que les coûts de retraitement (interne et externe) ne sont pas concernés par ces dispositions d’indemnisation. Ces coûts font partie intégrante de la prestation d’infrastructure et/ou de personnel (PIP).
Le matériel à usage courant ainsi que les implants et le matériel d’ostéosynthèse (pièces individuelles et kits de matériel) sont remboursables pour autant que le prix de revient dépasse 3 francs. Le prix de revient est défini dans les définitions générales AD-07.
En principe, les kits de matériel peuvent être facturés intégralement. Les kits de matériel composés par le fournisseur de prestations ne sont pas remboursables si le prix de revient de chaque pièce individuelle est inférieur à 3 francs.
Saisie sur la facture
Chaque article doit figurer sur la facture avec la date, le numéro de séance, le nombre de pièces, le prix unitaire et le montant. Les articles doivent être indiqués conformément à la désignation du fabricant/distributeur. Pour les kits de matériel, il est impératif d’opter pour une désignation compréhensible et précise.
Les séances manquées ne peuvent pas être portées à la charge des assurances sociales.
L'application des positions dites d'analogie n'est pas autorisée. Certaines prestations qui ne font pas l'objet d'une tarification séparée sont regroupées dans les positions tarifaires Prestations rares. Si la prestation est mentionnée explicitement dans l'interprétation médicale de la position tarifaire correspondante, elle peut être facturée à l'aide de la position tarifaire du groupe de prestations LG-551.
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