Tutte le prestazioni fornite devono essere efficaci, appropriate e economiche.
Nella prestazione medica sono compresi i costi del personale medico (salari, contributi sociali, prestazioni accessorie, costi di formazione).
Principio:
Tutte le prestazioni tramite il personale non medico sono parte integrante della componente Infrastruttura e/o perstazione del personale (IPP) e sono rimunerate con quest'ultima. Prestazioni tramite il personale non medico subito dopo una consultazione o un'altra prestazione di base medica non devono portare ad un prolungamento di tempo di queste prestazioni.
Escluse da questo principio sono prestazioni esplicitamente tariffate per il personale non medico.
Nella infrastruttura e/o nelle prestazioni del personale (IPP) sono compresi i seguenti elementi di costi:
Costi del personale (personale non medico): - Salari - Contributi sociali - Oneri salariali aggiuntivi - costi dell'aggiornamento
Costi di gestione: - Materiale di consumo (singoli articoli e set di materiali) fino a CHF 3,-- - Costi per strumenti e materiale riutilizzabilil - Costi per mezzi e materiali operativi - Costi per materiale d'ufficio - Assicurazioni di beni materiali - Assicurazioni per la responsabilità civile - Riparazioni - ecc.
Ripartizione dei costi: - Amministrazione - Economato - Servizi - Servizio tecnico - Energia - Costi per veicoli - Comunicazione
Costi per l'infrastruttura: - Ammortamenti - Interessi sul capitale - Costi per affitti e leasing
La base del calcolo della IPP è quella dell'unita funzionale relativa alla posizione tariffale. Quest'unità funzionale non deve corrispondere obbligatoriamente con il luogo effettivo dove viene fornita la prestazione.
La tariffa tiene conto anche di attività che incidono indirettamente sul tariffario. Queste prestazioni sono già conteggiate nelle specifiche posizioni tariffali e con esse remunerate:
Prestazioni principali:
Le prestazioni principali rappresentano un contenuto di prestazione conclusa che può valere da solo.
Prestazioni supplementari «+»
Le prestazioni supplementari sono assegnate obbligatoriamente ad una determinata prestazione principale e possono essere calcolate solo con la relativa prestazione principale.
Prestazione supplementare libera «(+)»
Prestazioni supplementari libere devono essere assegnate alla relativa prestazione principale.
Prestazione di riferimento
Per le prestazioni di riferimento deve essere obbligatoriamente calcolata una prestazione principale come riferimento.
Tutti i tipi di prestazione possono possono essere sia prestazioni di attività sia prestazioni di tempo.
Prestazione di tipo operativo
Il tempo considerato nel caso di una prestazione di tipo operativo è considerato forfettario. Con questo sistema il tempo effetivamente impiegato per fornire la prestazione non è rilevante per il calcolo.
Prestazione a tempo
Per la prestazione a tempo viene calcolato l'impiego effettivo di tempo per la fornitura della prestazione. Queste posizioni tariffali di tempo sono caratterizzate nella descrizione da un'indicazione per x minuti.
Minutaggio
Descrive il tempo in minuti per l'esecuzione della prestazione medica (parametro: prestazione in senso stretto, PSS) e l'utilizzo dell'infrastruttura e del personale non medico (paramentro: tempo di occupazione della sala, TOS).
Prestazione in senso stretto (PSS) e tempo di occupazione della sala (TOS) non devono essere entrambi presenti obbligatoriamente in una posizione tariffale o non devono essere obbligatoriamente della stessa durata.
Valutazione
Sia le prestazioni di tipo operativo sia quelle a tempo sono valutate in assoluto, cioé con un timing in minuti, tasso di costo per minuto e punti tariffali. Il tasso di costo in minuti nella stessa unità funzionale è identico sia per la prestazione di tipo operativo sia per quella a tempo.
Prestazioni in percentuale
Le prestazioni in percentuale aumentano o diminuiscono il punto tariffale di una prestazione di tipo operativo o a tempo sulla PM e/o la PIP, del valore percentuale indicato. Una prestazione in percentuale deve indicare obbligatoriamente il tipo di prestazione di riferimento.
La struttura della prestazione medica può essere costituita da:
La struttura di una prestazione medica consiste almeno in una prestazione principale.
Combinazione di più prestazioni di tempo:
La somma dei minuti delle posizioni tariffali a tempo può superare il tempo effettivo necessario per l'erogazione di questa prestazione al massimo della parte iniziata dell'ultima unità di tempo della posizione tariffale calcolata. Il paragrafo Unità di tempo e di misura iniziate valgono quale unità intere delle GI-19 deve così essere applicata alla somma e non alle singole posizioni tariffali.
Combinazione di prestazioni di tempo e di tipo operativo:
Il tempo utilizzato effettivamente per fornire le prestazioni di tipo operativo non deve essere calcolato in doppio tramite le posizioni tariffali a tempo. Si tratta qui di un calcolo doppio non ammesso.
Il tempo necessario per fornire prestazioni a tempo può essere calcolato, senza prendere in considerazione se il tempo effettivo utilizzato per fornire le prestazioni di tipo operativo sia maggiore o inferiore al relativo tempo medio della corrispondente posizione tariffale di tipo operativo.
La posizione tariffale può essere computata solo quando la prestazione è stata erogata.
Il tempo di preparazione e di ripristino può essere fatturato 1 volta per seduta per la corrispondente unità funzionale. Deve essere possibile stabilire un riferimento alla prestazione corrispondente.
Nel caso in cui siano fornite più prestazioni, il tempo di preparazione e di ripristino può essere fatturato 1 sola volta nella stessa unità funzionale. Se sono fornite più prestazioni che sono tariffate in differenti unità funzionali, il tempo di preparazione e ripristino può essere fatturato 1 volta per ogni unità funzionale.
Ogni prestazione è da documentarsi in forma idonea (scrittura, stampa, supporto audio, video).
La documentazione inerente alla prestazione è compresa nella posizione tariffale della prestazione e non può essere fatturata ulteriormente.
La documentazione inerente alle prestazioni deve essere consegnata su richiesta all'assicuratore (LAINF, LAI, AMF) o al medico di fiducia dell'assicuratore (LAMal). A questo proposito valgono le norme della tutela dei dati. La prima consegna di questi documenti su richiesta dell'assicuratore avviene gratuitamente.
Il rapporto è una comunicazione scritta indirizzata al paziente o a terzi. Terzi sono altri medici, terapeuti, infermieri, famigliari e assicuratori.
Il rapporto contiene reperti, diagnosi, terapie, prognosi circa il processo di guarigione ed ulteriori misure concernenti il paziente.
La ripresa nel rapporto di documentazione relativa alle prestazioni GI-12 non può essere ulteriormente fatturata con la posizione tariffale del rapporto.
Copie e consegna
La remunerazione per un rapporto comprende anche una prima realizzazione di eventuali copie dello stesso, indipendentemente dal numero degli esemplari allestiti così come la consegna di copie su richiesta dell’assicuratore. Per una seconda spedizione di copie di documenti medici già esistenti così come per copie di atti esterni su richiesta dell’assicuratore vedasi AA.15.0090 risp. EA.00.0210.
Protezione dei dati
Il rapporto deve essere rimesso all'assicuratore (LAinf, LAI,AMF) rispettivamente al medico di fiducia dell’assicuratore (LAMal) su richiesta. Per ciò valgono le disposizioni della protezione dei dati.
Definizione
Per alcune prestazioni si creano un tempo di attesa. Per tempo di attesa si intende il tempo medio (occupazione della stanza) necessario per riportare la stanza allo stato originario (neutro) dopo che il paziente ha lasciato la stanza.
Il TARDOC distingue due tipi di tempi attesa:
1. Tempi di attesa con tariffa separata
2. Tempi di attesa integrati
Tempi di attesa con tariffa separata
I «tempi di attesa» del capitolo AR con tariffa separata possono essere fatturati solo se la prestazione è necessaria.
I tempi di attesa calcolati separatamente possono essere cumulati con le prestazioni principali specifiche di un’unità funzionale. Se vengono forniti più servizi nella stessa unità funzionale, il tempo di cambio può essere addebitato 1 volta per sessione. Se vengono forniti altre prestazioni, classificati in diverse unità funzionali che richiedono due sale diverse, il tempo di attesa può essere addebitato una volta per unità funzionale corrispondente. Questa regola si applica indipendentemente dal fatto che, se nel corso della stessa seduta sono state fatturate prestazioni con un tempo di cambio integrato. Le restrizioni di cumulo a livello della posizione tariffaria superano questo regime.
Tempo die attesa integrati
Per alcune funzioni, il tempo di attesa è già integrato. I minuti del tempo di attesa depositato vengono visualizzati come parametro «TA» nella rispettiva posizione di tariffa.
Regole di cumulazione Le regole di cumulazione si applicano in linea di principio per ogni seduta.
Se non esplicitamente indicato che esiste una limitazione, le prestazioni principali sono cumulabilio tra di loro. Se non esplicitamente indicato altrimenti, le regole di cumulazione di una prestazione principale valgono anche per le prestazioni complementari che le sono assegnate.
Limitazioni quantitative Le limitazioni quantitative si applicano in linea di principio per ogni seduta. Le limitazioni quantitative per unità di tempo (ad es. 90, 120, 180 o 260 giorni) valgono per ogni fornitore di prestazioni nel setting ambulatoriale.
Le limitazioni quantitative valgono temporalmente di seguito. Ciò significa per es.: nel caso di max 2 x pro 30 giorni, che una certa posizione tariffale potrà essere fatturata solo 2 volte durante 30 giorni. I periodi di tempo si riferiscono al numero di giorni consecutivi per l’unità specificata e si applicano oltre la fine dell’anno civile.
Per le regole o le interpretazioni vale la seguente gerarchia:
Per le regole con lo stesso oggetto su più livelli vale la regola del grado più basso della gerarchia in questione.
Se per lato è menzionato nella descrizione della prestazione, il lato trattato deve essere esplicitamente documentato. In caso di interventi bilaterali la posizione tariffale della prestazione deve essere computata due volte e in ogni caso specificando il lato. Nel caso in cui si tratti di una prestazione a tempo, si deve specificare in ogni caso il tempo impiegato per lato.
Le prestazioni, che sono tarifffate solo per esecuzione bilaterale, possono essere fatturate interamente, anche se possono essere eseguite solo unilateralmente per motivi anatomici/funzionali del paziente.
Unità di tempo e di misura iniziate valgono come unità intere.
Unità ulteriori possono essere calcolate solo se l'unità precedente è terminata completamente.
Valgono le seguenti unità di tempo: - Settimana = 7 giorni consecutivi - Mese = 30 giorni consecutivi - Anno = 360 giorni consecutivi
Giorno significa sempre un giorno di calendario.
I giorni festivi ufficiali e locali valgono come domeniche.
Definizione di *unità funzionale* L’unità funzionale è un’unità di cura dei fornitori di prestazioni definita dal punto di vista tecnico o spaziale, nella quale viene fornito un determinato gruppo di prestazioni. Ogni unità funzionale è caratterizzata da un’infrastruttura particolare (locale, apparecchiature fisse e mobili) e da una determinata dotazione di personale non medico (vedi a questo proposito le spiegazioni nella GI-04) .
Le unità funzionali della TARDOC sono suddivise in due categorie: - unità funzionali soggette a riconoscimento - restanti unità funzionali
Unità funzionali soggette a riconoscimento Secondo il concetto relativo alle unità funzionali, per queste ultime è necessario ottenere un riconoscimento sulla base di requisiti minimi. Il riconoscimento dell’unità funzionale da parte dell’organo competente della OTMA SA costituisce il presupposto per la fatturazione delle prestazioni della relativa unità funzionale. La definizione di un’unità funzionale come unità funzionale che presuppone un riconoscimento si basa in primo luogo su requisiti concernenti la qualità del trattamento e del processo.
I criteri per il riconoscimento e la relativa procedura sono descritte nel concetto concernente le unità funzionali.
Definizione di telemedicina:
Durate una consultazione telemedicina l’interazione avviene tra fornitore di prestazione e paziente o famigliari/ assistenti di bambini rispettivamente pazienti non in grado di parlare a distanza col partner di comunicazione. Ciò significa che i partner della comunicazione non sono direttamente e personalmente l’uno davanti all’altro, ma comunicano attraverso un mezzo elettronico.
Durante la consultazione di telemedicina in tempo reale esiste contatto diretto e temporalmente senza interruzione tra i partner della comunicazione (ad esempio telefono, videochiamata).
Durante la consultazione di telemedicina temporalmente differita la comunicazione del partner avviene in unità di informazione temporalmente frammentate (ad esempio SMS, E-mail, appunti, promemoria vocali).
Non valgono come consultazione di telemedicina messaggi generati automaticamente, invio di notizie non richiesto, notizie realizzate senza prestazione intellettuale del fornitore di prestazioni, promemoria di appuntamenti, invito per visite di controllo.
La prestazione di telemedicina deve essere erogata dal medico stesso. Una delega a personale non medico non è ammessa ad eccezione di EA.05.0070, EA.05.0080 e EA.05.0090.
Prestazioni che sono fornite raramente e per le quali non esistono corrispondenti posizioni tariffali saranno computate secondo le corrispondenti prestazioni fornite raramente LG-551.
Possono essere computate esclusivamente quelle prestazioni elencate nelle interpretazioni mediche delle corrispondenti posizioni tariffali. I fornitori di prestazioni sono obbligati a indicare la prestazione corrispondente nel modulo di fattura nel campo osservazioni della posizione tariffale corrispondente (conformemente agli standard del Forum Datenaustausch.
La durata computabile della prestazione corrisponde all'effettivo tempo impiegato dal fornitore di prestazioni, dalla preparazione medica alla dimissione medica del paziente."
Prima di poter eseguire un'intervento chirurgico sul corpo umano di regola è necessaria una via di accesso. Questa via di accesso può essere fatta o tramite un'incisione o una punzione nella pelle (cioè cruenta) o attraverso un orifizio corporeo (incruenta).
Questi accessi sono suddivisi in 3 categorie, a seconda dell'applicazione: 1. Accesso ad un vaso (punzioni, accessi, iniezioni) 2. Accesso a un campo operatoria (per es. toracotomia, laparotomia) 3. Apertura di un tessuto mediante incisione (quale parte dell'operazione) o accesso ad un orifizio corporeo (per es. Inseminazione, epifaringoscopia, endoscopia) senza incisione. L'accesso è incluso ogni volta nella tariffa.
Contenuto nella tariffa: 1. Accesso ad un vaso (Punzioni, accessi, iniezioni) da parte del medico: vedi pos. AA.00.0010 rispettivamente AA.00.0020; Punzioni da parte del medico: vedi pos. AA.20.0030; Punzioni, accessi, iniezioni da parte di personale non medico: vedi cap. AK; Eccezioni: Prestazioni, che non avvengono nella sala visita dello studio medico, per es. in SOP o nel reparto di terapia intensiva (RTI) e non fanno parte della categoria 3, sono tariffate separatamente. 2. Accesso ad un campo operatorio (per es. Toracotomia, laparotomia): Se prestazioni multipli possono essere eseguite tramite lo stesso accesso, l'accesso viene tariffato separatamente. 3. Apertura di un tessuto mediante incisione (quale parte dell'operazione) o accesso ad un orifizio corporeo (per es. Inseminazione, epifaringoscopia, endoscopia) senza incisione.
Accessi, che possono essere specificamente assegnati ad una prestazione e rappresentano contemporaneamente un presupposto per la fornitura di questa prestazione, sono parte integrante di questa prestazione. L'accesso perciò è incluso nella tariffa.
Ogni combinazione di accessi delle differenti categorie è possibile.
Il calcolo dei farmaci avviene secondo i principi di base seguenti:
Nell'ambito di prestazioni anestesiologiche i farmaci utilizzati (anestetici inalativi/parenterali/ orali/rettali/ipnotici/sedativi) non sono parte dell'infrastruttura e/o prestazioni del personale (IPP).
Gli articoli devono essere elencati con indicazione di prezzo e la data di somministrazione.
Definizione *materiale d’uso, impianti, materiale d’osteosintesi*
Strumenti, dispositivi, materiali e sostanze, singoli o interconnessi, che cumulativamente soddisfano le seguenti condizioni:
- Uso previsto per scopi diagnostici / terapeutici o per garantire la sicurezza del paziente.
- L'effetto principale negli o sugli esseri umani non è ottenuto con mezzi farmacologici, immunologici o metabolici (nessun medicinale)
- Uso singolo, applicazione o posizionamento durante la sessione
La strumentazione riutilizzabile (incluso il fissatore esterno) e i costi di ritrattamento (interno ed esterno) non sono coperti da questa regola di remunerazione. Questi costi fanno parte delle prestazioni delle infrastrutture e del personale (IPL).
I materiali di consumo e gli impianti/materiali di osteosintesi (singoli articoli e set di materiali) sono rimborsabili se il prezzo di costo supera i CHF 3. Il prezzo di acquisto è definito nelle Definizioni generali AD-07.
I set di materiali sono generalmente completamente fatturabili. I set di materiali messi insieme dal fornitore di prestazioni non sono rimborsabili se tutti i singoli componenti hanno un prezzo di costo inferiore a CHF 3 ciascuno.
Registrazione sulla fattura
Gli articoli devono essere singolarmente elencati sulla fattura con data, numero di sessione, numero di articoli, prezzo unitario e importo. Gli articoli devono essere nominati secondo la designazione del produttore/rappresentante. Nel caso di sets di materiali, si deve scegliere una denominazione interpretabile, precisa e generalmente comprensibile.
Le sedute mancate non sono a carico delle assicurazioni sociali.
L’utilizzo di cosiddette posizioni tariffali per analogia non è ammesso. Alcune prestazioni che non sono indicate in posizioni tariffarie separate sono raggruppate in posizioni tariffarie per prestazioni rare. Nel caso in cui la prestazione è esplicitamente menzionata nella interpretazione medica della corrispondente posizione tariffale, essa può essere fatturata con la corrispondente posizione tariffale del gruppo di prestazioni LG-551.
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